Heras Hitos JA.,De la Cuesta Esteban V. EuroEco 2020;9(4):8-13.
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Julio Antonio Heras Hitosa, Vanesa de la Cuesta Estebanb aC.L. Villamanrique de Tajo (EAP Villarejo de Salvanés) bServicio de Urgencias. Hospital Infanta Leonor. Madrid. Correspondencia: Email: julio.heras@gmail.com |
INFORMACION DEL ARTICULO |
R E S U ME N |
On-line el 15 de Octubre de 2020 |
El nódulo tiroideo es una lesión intratiroidea radiológicamente distinta al resto del parénquima tiroideo. En la mayoría de los casos es una alteración benigna, pero se debe descartar un proceso neoplásico subyacente, según características clínicas y ecográficas. La ecografía diagnóstica y facilita el seguimiento de los nódulos tiroideos, incluso se podría valorar pronóstico mediante escalas como El Sistema de Catalogación de Nódulos Tiroideos TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). La Ecografía es accesible en Atención Primaria; es imperativo adquirir destrezas en la interpretación de hallazgos en la patología tiroidea que puedan mejorar el manejo y el discernimiento diagnóstico. ©Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia Publicado por Ecosemg Galicia.
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Palabras clave:Nódulo Tiroideo, TI-RADS, Ecografía. |
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Doctor, Is the nodule bad? A B S T R A C T |
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Keywords:Thyroid Nodule, TI-RADS, Ultrasound |
Hürthel cells are modified follicular cells that generate benign and malignant tumors. Hürthel’s tumor, is the well-differentiated tumor of the thyroid gland with the lowest incidence worldwide, ranges from 3 to 10%; it is classified into three histological variants: adenoma, carcinoma, and papillary Hürthle cell cancer. Adenoma presents as a solitary nodule and is usually diagnosed by ultrasound-guided fine needle aspiration (PAAF). The spread of ultrasound and its increasing availability have facilitated, modified and improved the management of thyroid lesions. |
Caso Clínico
| Mujer de 53 años, con molestias en región cervical anterior alta de 3 meses de evolución, que inicialmente se atribuyeron a problemas odontogénicos. Progresivamente fue ampliándose la sintomatología, con tos y leves molestias con la deglución de líquidos y sólidos. Refería anorexia, astenia y pérdida de peso de 8 kilos en 3 meses, con insomnio que se asoció a una posible depresión reactiva por el reciente fallecimiento de su marido por un cáncer de esófago.
La paciente, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos, presentaba como antecedentes personales hipertensión arterial, dislipemia, migraña y taquicardia supraventricular en seguimiento por cardiología. Estaba en tratamiento con atenolol 50 mg, atorvastatina 60 mg, bromazepam 1,5 mg, rizatriptán 10 mg, sertralina 100 mg, tramadol/paracetamol, tryptizol 10 mg y zolpidem 10 mg. Destacaba a la exploración la aparición de adenopatías laterocervicales que en la última semana habían presentado aumento de tamaño, llegando a palparse adenopatías dolorosas de aproximadamente 1 cm de diámetro en regiones submandibular y laterocervical superior, de características móviles y consistencia dura. Finalmente se apreció a la exploración un aumento del tamaño del lóbulo tiroideo izquierdo. Como pruebas complementarias se solicitaron una analítica de sangre, que presentaba elevación del colesterol total (259 mg/dl) y LDL-colesterol (175 mg/dl) como únicos datos alterados. El perfil tiroideo se encontraba dentro de los valores normales. (TSH 3.01 mU/l), y una radiografía de tórax sin hallazgos significativos. Como parte del estudio inicial del cuadro que presentaba la paciente se realizó ecografía cervical en Atención Primaria, en la cual se visualizaba heterogeneidad del parénquima tiroideo, con el hallazgo de un nódulo sólido de 3 cm con centro necrótico en el lóbulo tiroideo derecho (figura 1). Se tomaron medidas de este nódulo siendo de 32x31x26 mm (figura 2), presentando captación vascular periférica. (figura 3). Por las características de este nódulo –nódulo sólido, con un centro necrótico, de tamaño mayor de 1 centímetro en un tiroides con visualización ecográfica de parénquima heterogéneo-, y el rápido crecimiento que refería la paciente, fue derivada de modo preferente a consultas para la realización de punción eco-guiada de la lesión (PAAF), la cual dio el siguiente resultado anatomo-patológico: “Extendidos de fondo hemorrágico con células foliculares en grupos y placas, la mayor parte de hábito oncocítico (células de Hürthle) sin atípicas destacables, escaso coloide y leve cantidad de linfocitos maduros. Diagnóstico de atipia de significado indeterminado (categoría III de Bethesda)”. Finalmente, tras el resultado de la PAAF, fue valorada por el servicio de endocrinología, que recomienda observación, con nuevo control analítico y ecográfico a los 6 meses. |
Figura 1. Nódulo sólido con centro necrótico en lóbulo tiroideo derecho
Figura 2. Medidas del nódulo tiroideo
Figura 3. Captación vascular periférica.
Comentario
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La ecografía es una prueba accesible e incruenta que cada vez se realiza más, no sólo en Atención Primaria, sino también en los servicios de Urgencias, y a la cual debemos estar familiarizados tanto en la realización como en la interpretación de los resultados. Cuando efectuamos una ecografía cervical debemos tener en cuenta una serie de datos:
Como se ha visto en este caso, la presencia de un nódulo tiroideo con determinadas características, tiene que hacernos sospechar malignidad del proceso, siendo estas las siguientes:
A nuestra paciente tras la visualización ecográfica del nódulo se decidió realizar una PAAF. Aunque no se va a llevar a cabo desde Atención Primaria, deberíamos conocer las indicaciones de la misma para una mejor información y acompañamiento de nuestros pacientes. La American Thyroid Association recomienda hacer una PAAF:
Puesto que tras la PAAF, nuestra paciente recibió el siguiente resultado anatomo-patológico: “Extendidos de fondo hemorrágico con células foliculares en grupos y placas, la mayor parte de hábito oncocítico (células de Hürthle) sin atípicas destacables, escaso coloide y leve cantidad de linfocitos maduros. Diagnóstico de atipia de significado indeterminado (categoría III de Bethesda)”, debemos tener en cuenta lo que eso significa y su implicación. La clasificación de Bethesda va a estar determinada por el resultado de la anatomía patológica:
En nuestro caso, con el resultado de Bethesda III, decidieron observación y nuevo control a los 6 meses, pero, ¿es lo que se suele hacer?: Los estudios indican que en la clasificación Bethesda, el grado III conlleva una mortalidad del 5-15%, y que la actitud es:
En este supuesto (Bethesda III), la American Thyroid Association no da una recomendación clara, sugiere ampliar la investigación con marcadores tumorales. Otros estudios, sin embargo, indican que serían las características clínicas y ecográficas de los nódulos, junto con los antecedentes familiares de cáncer tiroideo, lo que establecería la recomendación de cirugía como primera opción.4,5 Así, además de la completa anamnesis realizada en nuestras consultas, podríamos valorar la utilización de una escala pronóstica de malignidad según los resultados ecográficos. Existen varias escalas validadas en el momento actual que, mediante la puntuación obtenida, clasifica los nódulos según su riesgo de malignidad. Una de estas escalas es la TI-RADS, que, aunque tiene una baja sensibilidad, puede permitir diferenciar a los pacientes susceptibles de PAAF.6,7 En esta escala, se otorga un punto por:
Se otorga un punto extra más, si hay ganglios linfáticos cervicales sospechosos.8,9,10 De este modo, se obtendría un riesgo de malignidad:
Así, se puede clasificar a los pacientes acorde a esta escala en:
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Bibliografía
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Heras Hitos JA.,De la Cuesta Esteban V. EuroEco 2020;9(4):8-13.
